Infecţia la nivelul sinusului cavernos: Un caz de tratament al canalului radicular

Într-o zi, la cabinetul nostru a intrat o pacientă fără să fi avut programare. S-a prezentat şi ne-a povestit că medicul ei ORL-ist i-a recomandat cabinetul nostru. Am rugat pe asistentul meu sa facă o radiografie dentară, un CT şi i-am făcut pacientei o programare cât mai devreme posibil. În timpul unei pauze de cafea mă uitam peste scanările pacientei şi m-am decis să le analizez nu numai pe cele imprimate ci toate imaginile stocate pe CD. Pe când navigam printre imaginile de pe CD am observat că rădăcinile palatinale şi meziale perforau membrana sinusală şi că exista o infecţie la nivelul acestora (Fog. 1). Am mers câţiva milimetrii mai sus şi am observat o deschidere în mijlocul sinusului (Fig. 2). Acum ştiu că ar fi fost o greşeală imensă să mă fi oprit doar la acel nivel. Nu ştiu de ce am continuat analiza, dar, din fericire am făcut acest lucru.

Câţiva milimetrii mai sus infecţia se întindea pe o suprafaţă mai mare a sinusului maxilar şi perfora sinusul (Fig. 3). Mai departe, infecţia invadase orbita (Fig. 4). Surpriza cu adevărat neplăcută a fost că am observat subţierea sinusului cavernos în două dintre imagini (Fig. 5) şi m-am cutremurat. Un flare-up, inflamţia sau infecţia ar fi putut duce la consecinţe severe, cum ar fi tromboza sinusului cavernos, ceea ce punea problema de viaţă şi moarte pentru pacientă.

Înainte de a prezenta cazul clinic, voi prezenta un scurt rezumat despre sinusuri.

Definiţia sinusului – fiziologie

Sinusurile reprezintă cavităţi pline cu aer ce conţine un epiteliu pseudostratificat, ciliat cilindric în care sunt intercalate celule caliciforme. Cilii au rolul de a mişca mucusul spre deschiderea ostiumului. Obstrucţia ostiumului sinusal poate duce la acumularea de mucus şi la scăderea oxigenării în cavităţile sinusale. În timpul obstrucţiei ostiumului presiunea în cavitatea sinusală poate scădea, în special în regiunea frontală.

Sinusurile sfenoidale

Sinusurile sfenoidale sunt localizate în corpul osului sfenoid şi se poate întinde şi la nivelul aripilor acestuia. Acestea sunt delimitate în mod neegal şi sunt separate de un sept osos. Datorită pneumatizării extinse (formarea de celule de aer sau a sinusurilor), corpul osului sfenoid este fragil. Doar nişte foiţe osoase subţiri separă sinusurile de câteva structuri de importante: nervii optici şi chiasma optică, glanda pituitară, arterele carotide interne şi sinusurile cavernoase. Sinusurile sfenoidale se formează dintr-o celulă etmoidală posterioară care începe să invadeze osul sfenoid, dând naştere la mai multe sinusuri sfenoidale care se deschid separat în adâncitura osului sfenoidal. Irigaţia sinusurilor sfenoidale se face prin arterele etmoidale posterioare şi inervaţia prin nervul etmoidal posterior.

Complicaţiile sinuzitei sfenoidale (dipoplia la copii)

Cea mai comună complicaţie a sinuzitei sfenoidale este meningita. Orice ţesut adiacent osului sfenoid poate fi infectat. Ca urmare a relaţiei anatomice strânse cu sinusurile sfenoidale, nervii cranieni II-IV, dura mater, glanda pituitară, sinusul cavernos, artera carotidă internă, artera sfeno-palatină şi nervul pterigopalatin pot fi infectate prin diseminare. În literatura de specialitate au fost descrise complicaţii cum ar fi celulita orbitală, abcesul orbital, sindromul de apex orbital, orbire, abcese meningeale, epidurale şi subdurale, infarct cerebral, abcese pituitare, tromboza sinusului cavernos şi a arterei carotidă internă.

Suspiciunea clinică este foarte importantă pentru stabilirea diagnosticului, deoarece simptomele, anamneza şi examinarea fizică nu indică în mod specific sinuzita sfenoidală. CT-urile axiale şi coronare de înaltă rezoluţie sunt recomandate pentru stabilirea diagnosticului de sinuzită sfenoidală şi a eventualelor complicaţii intracraniene. Cu toate acestea, imagistica prin rezonanţă magnetică craniană este superioară CT-ului în ceea ce priveşte detectarea implicării nervilor cranieni, a sinusului cavernos, a ţesuturilor neurovasculare înconjurătoare şi evidenţierea prezenţei unei tumori.

Cei mai frecvenţi patogeni implicaţi în etiologia sinuzitei sfenoidale sunt Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonia şi unele specii aerobe şi anaerobe de Streptococcus spp., fungi în special Aspergillus spp., acestea ar trebui să fie luate în considerare în cazul pacienţilor imunodeprimaţi. Uren şi Berkowitz au raportat opt copii cu stenoză subglotică idiopatică, dintre care cinci au fost trataţi cu succes prin tratament medical. Dintre ceilalţi trei copii unii nu au răspus la tratamentul medical iar cazurile complicate a fost supuse sfenoidotomiei endoscopice. La început, tratamentul antibiotic ar trebui administrat parenteral, deoarece aceasta infecţie poate cauza complicaţii grave, chiar fatale. Durata tratamentului cu antibiotice ar trebui să fie de 3-4 săptămâni. Ca tratament adjuvant este recomandată administrarea decongestionantelor topice şi irigaţia cu soluţie salină.

Deoarece sinusul sfenoid se află în relaţie anatomică cu mai multe structuri anatomice vitale, orice întârziere a stabilirii diagnosticului corect şi, prin urmare, a administrării prompte a unui tratament adecvat, poate duce la complicaţii severe şi cu potenţial letal1, cum ar fi meningita, abcesul pituitar, celulita peri-orbitală, celulita orbitală, nevrita optică, tromboza arterei carotide şi tromboza sinusului cavernos. Sfenoidita este, în general, asociată cu inflamaţia sinusurilor maxilare şi etmoidale.

Atunci când apar complicaţii pacienţii se plâng de dureri faciale, parestezie la nivelul regiunilor V1, V2, V3, paralizia nervului VI, de apariţia unor semne şi simptome oculare (vedere înceţoşată, diplopie, lacrimarea ochilor, proptoza, orbire, ptoza palpebrală) şi de modificări ale stării mentale. Aceste complicaţii se datorează relaţiei anatomice a sinusurilor sfenoidale cu structurile vitale din apropiere, cum ar fi fosa craniană mijlocie, hipofiza, fisura orbitală superioară, canalul optic şi sinusul cavernos, care conţine artera carotidă internă şi nervii cranieni III-VI. Astfel, atunci când o infecţie a sinusurilor diseminează la aceste structuri, aceasta poate mima alte boli neurologice, întârziind astfel stabilirea diagnosticului corect şi administrarea tratamentului adecvat.

Sinusurile maxilare

Din punct de vedere embriologic, sinusul maxilar apare primul, iniţial ca o depresie a peretelui nazal sub cornetul nazal mijlociu. Dezvoltarea sinusului este legată de creşterea şi erupţia molarilor maxilari şi nu ajunge la dimensiunea completă decât după erupţia dinţilor permanenţi. Sinusul maxilar, de asemenea, cunoscut şi sub numele de antrul lui Highmore, este cel mai mare dintre sinusurile paranazale. Partea de sus a sinusului maxilar este formată de partea alveolară a maxilarului. Rădăcinile dinţilor maxilari, în special primii doi molari, produc deseori nişte ridicături de formă conică în podeaua sinusului.

Infecţia sinusurilor maxilare

Sinuzita maxilară (inflamarea sinusului maxilar) poate avea origine dentară. Cauzele dentare ale sinuzitei maxilare sunt infecţia peri-apicală, boala parodontală sau perforaţiile bazei antrale şi ale mucoasei antrale în momentul extracţiei dentare. Forţarea rădăcinilor şi unor obiecte străine în sinusul maxilar, în momentul intervenţiei poate constitui, de asemenea, factori ce cauzează sinuzita. Cauzele non-dentare ale sinuzitei maxilare pot fi condiţiile alergice, iritaţiile chimice sau traumatismul facial (fractură care implică unul sau mai mulţi pereţi ai sinusului maxilar).

Pacientul poate plânge de senzaţia de umflare a obrazului, mai ales atunci când se apleacă înainte. Alte simptome în cazul sinuzitei pot fi durerile de cap, durerile faciale şi sensibilitatea la presiune. Durerea poate exista, de asemenea, şi la nivelul dinţilor premolari şi molari, care pot fi sensibili sau dureroşi la percuţie.

Relaţia dintre dinţi şi sinusul maxilar

Strânsa proximitate a celor trei molari maxilari faţă de baza sinusului maxilar ridică probleme grave. În timpul extracţiei unui molar sau tratamentului de canal radicular rădăcina se poate fractura. Dacă nu sunt utilizate metodele adecvate de tratament, atunci se poate întâmpla ca o bucată din rădăcină să fie împinsă în sus în sinusul maxilar, iar în cazul tratamentului endodontic se poate produce supraextensia sau supraobturarea şi materialul poate ajunge în sinus. Ca rezultat se poate crea o comunicare între cavitatea bucală şi sinusul maxilar şi se poate produce infecţia. Deoarece nervii alveolari superiori (ramuri ale nervului maxilar) inervează atât dinţii maxilari cât şi mucoasa sinusurilor maxilare, inflamaţia mucoasei sinusale este adesea însoţită de o senzaţie de durere la nivelul dinţilor molari.

Sinusul cavernos

Sinusul cavernos este situat de o parte şi de alta a şeii turceşti pe suprafaţa superioară a corpului sfenoidului, care conţine sinusul sfenoid (aer). Sinusul cavernos constă dintr-un plex venos format din venele cu pereţi extrem de subţiri care se extinde de la fisura superioară orbitală anterioară la apexul piramidei osului temporal posterior. Canalele venoase din aceste sinusuri comunică unul cu celălalt prin intermediul canalelor venoase anterioare şi posterioare la nivelul pedunculului glandelor pituitare, sinusurilor intercavernoase şi, uneori, prin intermediul sinusurilor petrosale superioare şi inferioare şi venelor emisare la nivelul plexurilor pterigoide.

În interiorul fiecărui sinus cavernos se află artera carotidă internă, cu ramurile ei mici, înconjurată de plexul carotid al nervului (nervilor) simpatic(i) şi de nervul abductor (nervul cranian VI). Nervii oculomotor (nervul cranian III) şi trochlear (nervul cranian IV) plus două din cele trei ramuri ale nervului trigemen (nervul cranian V) sunt incorporaţi în peretele lateral al sinusului. Artera, care transportă sânge cald din partea centrală a organismului, traversează sinusul având sânge mai rece ce se întoarce de la capilarele din zonele periferice ale organismului, permiţând schimbul de căldură pentru a conserva energia sau pentru a răci sângele arterial. Se crede că pulsaţiile arterei în sinusul cavernos facilitează împingerea sângelui venos din sinusuri, la fel ca şi gravitaţia.2

Tromboza sinusului cavernos de obicei este rezultatul infecţiilor la nivelul orbitei, sinusurilor nazale şi a părţii superioare a feţei (triunghi periculos). La persoanele cu tromboflebita venei faciale, bucăţi infectate ale trombusului se pot extinde la nivelul sinusului cavernos producând tromboflebita acestuia. De obicei, la început infecţia implică un singur sinus, dar aceasta poate disemina pe partea opusă prin sinusurile intercavernoase.

Tromboflebita sinusului cavernos poate afecta nervul abductor atunci când aceasta traversează sinusurile şi poate afecta, de asemenea, nervii incorporaţi în peretele lateral al sinusului. Tromboza septică a sinusului cavernos rezultă adesea şi ca o complicaţie a meningitei acute şi, uneori, viaţa pacientului poate fi în pericol.

Prezentare de caz

După examinarea pacientei l-am sunat pe medicul ORL-ist al acesteia precum şi un medic neurolog pentru a programa o întâlnire în acea seară pentru a discuta despre acest caz şi împreună am decis iniţiem tratamentul cu antibiotice timp de trei zile înainte de începerea tratamentului. În acelaşi timp, am conturat un tratament conservator inclusiv tratamentul de canal radicular şi restaurare dintelui.

Trei zile mai târziu, pacienta a revenit la cabinet şi am deschis dintele în condiţii de strict control al infecţiei. Canalele au fost lărgite folosind Twisted Files (SybronEndo) cu dimensiunea de 40, conuri de 0.04 în partea apicală. Nu am observat nicio tumefiere şi am realizat obturaţia în aceeaşi şedinţă utilizând Real-Seal (SybronEndo), urmată de montarea imediată a restaurării coronare compozite pentru a stopa orice scurgere coronară posibilă (Fig. 6).

S-au realizat verificări regulate ale pacientei şi s-a efectuat i-CAT. Am fost foarte încântat să văd rezultatele pozitive şi vindecarea unei mari părţi a infecţiei (Fig. 7 şi 8). Cel mai important, am observat o vindecare completă a sinusului cavernos (Fig. 9).

La un control realizat la 18 luni am constatat vindecarea sinusurilor de deasupra molarului.

Concluzie

Dacă aş fi decis să efectuez extracţia dintelui aş fi făcut o mare greşeală. În aceste condiţii, am fi putut cauza apariţia unui flare-up ceea ce ar fi avut consecinţe grave. Este important de subliniat faptul că trebuie să avem încredere în tratamentul de canal radicular şi că trebuie folosite măsuri stricte de control al infecţiei cu bacterii şi microorganisme, începând de la deschiderea cavităţii de acces până la modelarea canalului radicular, mai ales pentru ultimii 3 mm, când a fost utilizat un Twisted File de dimensiune 40.04 lărgirea apicală. Obturaţia a fost făcută cu RealSeal. Acest material inalt biocompatibil nu conţine zinc şi eugenol, făcând foarte puţin probabilă apariţia aspergilozei şi inflamaţiei sinusurilor datorită extruziei de pastă peste apex. Rezultatele finale demonstrează o vindecare completă a sinusurilor, ceea ce a făcut ca pacientul să fie foarte mulţumit (Fig. 10).

Mesajul principal al acestui articol este că este nevoie să acordăm suficient timp stabilirii diagnosticului corect pentru fiecare caz în parte. Trebuie să facem analiza dincolo de sfera orală. Abordarea corectă poate asigura obţinerea unor rezultate excelente printr-un tratament simplu şi foarte clar.

Aş dori să mulţumesc lui Yulia Vorobyeva, Phd, interpret şi traducător, pentru ajutorul acordat la scrierea acestui articol.

Notă editorială: Lista lucrărilor de referinţă este disponibilă la editor.

 

Date de contact

Dr. Philippe Sleiman
Dubai Sky Clinic
Burjuman Business Tower, Etaj 21
Trade Center Street, Bur Dubai
Dubai, UAE

phil2sleiman@hotmail.com

 

 

Fig. 1 Rădăcinile palatinale şi meziale perforează membrana sinusală.

Fig. 2 Deschiderea din mijlocul sinusului poate duce la stabilirea eronată a diagnosticului.

Fig. 3 Infecţia ocupă cea mai mare parte a sinusului maxilar şi perforează sinusul.

Fig. 4 Infecţia a invadat orbita.

Fig. 5 Subţierea sinusului cavernos.

Fig. 6 Radiografie imediat după intervenţie.

Fig. 7 şi 8 Scanare i-CAT ce ilustrează vindecarea sinusurilor.

Fig. 9 şi 10 Vindecarea sinusurilor.