Dental Tribune Romania & Moldova

Implantul şi restaurarea în regiunea dinţilor anteriori

By Dr. Hans-Dieter John
May 11, 2012

În stomatologia estetică modernă există posibilitatea obţinerii unui rezultat cu aspect absolut natural. Prin implantologie este posibilă obţinerea unui rezultat optim chiar şi în regiunea dinţilor anteriori. Conceptul de tratament individualizat trebuie stabilit împreună cu pacientul, evaluând împreună intervenţiile stomatologice ce pot fi utilizate. În regiunea dinţilor anteriori medicul implantolog trebuie să utilizeze diferite tehnici pentru a obţine rezultatul dorit.

Înainte de toate trebuie acordată atenţie conservării optime a ţesuturilor sau refacerii ţesutului sănătos în jurul implantului. Deoarece ţesuturile moi de regulă urmează traseul osos atunci trebuie acordată o mare atenţie conservării sau refacerii ţesuturilor dure. Ţesuturile moi din regiunea dinţilor frontali sunt foarte sensibile – în funcţie de tipul morfologic de gingie. De aceea, implantologilor trebuie să ştie că nu există implanturi uşoare în regiunea dinţilor frontali. Rezultatul final poate fi afectat de cea mai mică greşeală chiar şi atunci când ţesutul osos şi gingival pare a exista din abundenţă.
Fără nicio îndoială, în cazul unei restaurări în regiunea dinţilor anteriori trebuie utilizate mai multe materiale şi mai costisitoare. Pe de altă parte este necesară şi o restaurare provizorie pentru modelarea ţesuturilor moi cu ajutorul corpului de punte şi pivoţilor ceramici pentru obţinerea unui aspect estetic plăcut. Per total, cheltuielile în cazul unei restaurări a dinţilor anteriori sunt mult mai mari decât cele ale unei restaurări a dinţilor laterali.

Cinetica resorbţiei

Un posibil pericol la realizarea implanturilor este cinetica resorbţiei osoase şi a ţesuturilor moi. Chiar şi în cazul unei evoluţii bune peretele bucal tinde să se resoarbă (Fig. 1). Există pericolul unei catastrofe estetice, de exemplu atunci când peretele bucal se deteriorează din cauza unei irigaţii deficitare (Fig. 2). Deşi sunt utilizate tehnici minimal invazive pentru a stabiliza optim ţesuturile existente, implantologul trebuie să folosească în majoritatea cazurilo tehnici de refacere a ţesuturilor moi şi dure.
Astfel, prin tehnica CTG (Connective Tissue Graft – grefa de ţesut conjunctiv) este îngroşat ţesutul bucal care, în special în cazul tipului subţire de gingie, trebuie refăcut. Deoarece de obicei implantul ia o poziţie palatinală, peretele bucal poate suferi o resorbţie mai mică sau mai mare. Tehnicile CTG, GBR (Guided Bone Regeneration) – cu membrană – pot reduce riscul pierderii ososase într-o zonă sensibilă. În cazul unui implant dentar tardiv, atunci când se realizează o tăietură este posibilă deplasarea bucală a mucoasei palatinale. Aceasta duce la evitarea realizării tehnicii CTG. Este încă general valabil faptul că relaţia dintre poziţia implantului, rezerva osoasă bucală şi grosimea ţesuturilor moi sunt decisive pentru obţinerea unui rezultat estetic de succes.

Reconstrucţia crestelor alveolare

Reconstrucţia crestelor alveolare reprezintă o măsură suplimentară ce este necesară din diferite motive. Cea mai frecventă indicaţie terapeutică pentru aceasta este ca şi tehnică pregătitoare pentru relizarea unei punţi (corp de punte) într-o regiune edentată înaintea inserării unui implant pentru refacerea formei normale a mandibulei după pierderea dinţilor.
Se deosebesc defecte orizontale şi verticale. Cea mai mare provocare pentru implatologi este reconstrucţia unui segment vertical şi orizontal micşorat al crestei alveolare. Reconstrucţia poate fi realizată cu ajutorul diferitelor tehnici şi materiale. Şi în acest caz, diagnosticul corect al defectului reprezintă o premiză a succesului. Materialele ce sunt utilizate în tehnicile moderne sunt grefa de ţesut conjunctiv, ţesutul osos autolog, materialele aloplastice şi xenogene.
În cazul defectelor mai mici pentru remodelarea şi tapetarea regiunii edentate este suficientă tehnica CTG pentru realizarea corpului de punte. Modelarea regiunii augmentate se realizează cu ajutorul unui "Ovate pontics". Se începe cu modelarea imediat după refacerea ţesuturilor. În intervalul a câtorva săptămâni poate fi necesară montarea unei restaurări provizorii pentru a obţine un rezultat optim. Numai după stabilizarea grefelor poate fi inserată lucrarea definitivă.
În cazul unor defecte de dimensiuni mai mari şi pregătirilor implantologice este necesară augmentarea. În acest caz standardul de aur este reprezentat de ţesutul osos propriu pacientului. De obicei însă nu există un voulm suficient de ţesut osos propriu astfel încât se utilizează o combinaţie de ţesut propriu şi alte materiale (Fig. 6-8). Studii recente (Wallace et al. 2001, Marx et al. 1998) au indicat faptul că voulmul total de ţesut osos propriu ar trebui să reprezinte cel puţin 20-30% din volumul total. La fiecare interveţie pe ţesuturile moi utilizarea unui concentrat plasmatic (PC, PRP) reprezintă un avantaj: vindecarea ţesuturilor moi este semnificativ îmbunătăţită iar riscul producerii unei infecţii este redus. De aceea utilizarea unei membrane este obligatorie (Fig. 6). Progresele făcute în domeniul membranelor resorbabile le conferă acestora avantaje clare.

Modelarea gingiei

Structurile ţesuturilor moi din jurul unui dinte şi al unui implant necesită timp pentru a se vindeca şi stabiliza. În perioada de vindecare se poate acţiona asupra gingiei prin tehnici cu efect modelator. Prin presiunea uşoară pe care o exercită şi prin forma anatomică a restaurărilor temporare clinicianul poate modela ţesuturile moi la forma finală (Fig. 10, 11) înainte de inserarea restaurării finale.
Vindecarea gingiei din regiunea dinţilor anteriori poate dura între 8 săptămâni şi 6 luni. De aceea este foarte important ca restaurarea temporară să fie plăcută din punct de vedere estetic.
Chiar şi atunci când nu este planificat niciun tratament implatologic, regiunea corpului punţii şi intermediarilor poate fi modelată cu ajutorul punţii astfel încât lasă impresia că marginea gingivală este la nivelul corpului punţii.

Prezentare de cazuri

În primul caz pacinetul prezintă o resorbţie masivă în regiunea dintelui 21 ca urmare a unei lucrări vechi cu punte realizată fără refacerea prealabilă a ţesuturilor şi fără modelarea ţesuturilor moi la nivelul corpului de punte. Din acest caz reiese clar faptul ca factorii legaţi de experienţă, de utilizarea tehnicilor de regenerare şi de timp influenţează decisiv rezultatul. Mai întâi, după tratamentul parodontal şi debridare, au fost reconstruite ţesuturile osoase şi moi din regiunea dintelui 21. Restul dinţilor naturali au fost armonizaţi prin osteoplastie în ceea ce priveşte mărimea coroanei. Odată cu reconstrucţia a început şi managementul ţesuturilor moi printr-o restaurare temporară care avea rolul de a modela ţesuturile de sub corpul de punte. După 3 luni s-a realizat implantul şi s-a realizat din nou modelarea ţesuturilor moi imediat după implantarea în regiunea 21. După modelarea finală a gingiei şi după vindecarea implantului s-a început confecţionarea restaurării finale. Rezultatul indică un treseu armonios al gingiei în jurul coroanelor dinţilor frontali şi implatului din regiunea anterioară.
În cel de al doilea caz este ilustrat faptul că restaurarea estetică este sigură atunci când se realizează analiza ţesuturilor dure şi moi. Aici este disponibil un volum suficient de gingie atât la nivelul dinţilor cât şi la nivelul implatului din regiunea anterioară pentru a asigura un aspect natural al restaurării. De fapt, în cazul implatului de la nivelul dintelui 12 se observă cel mai mare volum de ţesut moale deoarece, după realizarea grefei de ţesut conjunctiv, s-a produs o îngroşare a gingiei. De obicei asupra dinţilor naturali se acţionează mai puţin deoarece există suficientă cantitate de gingie pentru obţinerea rezultatului.

Concluzii

Implantologia estetică reprezintă o combinaţie reuşită dintre experienţă, tehnicile moderne şi timp. În cazul multor restaurări nu se acordă importanţă factorului legat de timp. Ţesuturile au nevoie de o anumită perioadă de regenerare înainte de a atinge grosimea şi forma finală. Dacă se forţează nota pentru obţinerea rapidă a rezultatelor prin intervenţii prea timpurii atunci se poate ca rezultatele să fie nesatisfăcătoare din punct de vedere estetic datorită resorbţiei necontrolate. Chiar dacă timpii de implantare şi regenerare aparent s-au scurtat prin noile tehnici şi materiale, perioada de vindecare necesară trebuie apreciată realistic pentru fiecare pacient în parte. Numai în acest caz implanturile şi restaurările din regiunea anterioară sunt realizate sigur.

Literatura de referinţă se găseşte la editor.

 

Date de contact

Dr. Hans-Dieter John

IADR International
Academy for Dental Reconstruction
Grabenstr. 5,
40213 Düsseldorf
Tel.: 0211 / 8 66 00 11
Fax: 0211 / 8 66 00 12
E-mail: info@hdjohn.com

 

 

Fig. 1 Problemă estetică după resorbţie.

Fig. 2 Catastrofă estetică după implantul imediat.

Fig. 3 Situaţie clinică iniţială cu defect la nivelul dintelui 21.

Fig. 4 Defect osos la nivelul dintelui 21.

Fig. 5 Regenerarea cu ajutorul ţesutului osos şi a altor materiale.

Fig. 6 Protecţie cu ajutorul membranei la nivelul dintelui 21.

Fig. 7 Încheierea operaţiei.

Fig 8 Restaurarea temporară pentru modelarea ţesutului moale.

Fig 9 Corpul de punte după modelare.

Fig. 10 Conurile după modelare.

Fig. 11 Rezerva de ţesut moale după implant la nivelul dintelui 21.

Fig. 12 Situaţie finală după inserţia 12-22.

Fig. 13 Prepararea şi modelarea după conturare.

Fig. 14 Dinţii frontali: 12-22.

Fig. 15 Înregistrare detaliată a gingiei la nivelul dinţilor 12-22

Fig. 16 Înregistrare detaliată a implanturilor la nivelul dinţilor 12-22
 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2020 - All rights reserved - Dental Tribune International