Dental Tribune Romania & Moldova

Corectarea ocluziei pentru reducerea vizibilităţii gingivo-mucoasei vestibulare în cursul zâmbetului: prezentarea a două cazuri

By Dr. David S. Frey
May 11, 2012

Metoda tradiţională pentru corectarea situaţiei clinice caracterizate de un grad accentuat de vizibilitate a gingivo-mucoasei vestibulare este foarte invazivă. Aceasta implică incizia şi decolarea ţesutului gingival, îndepărtarea unei cantităţi din ţesutul osos şi repoziţionarea mucoasei

Acest proces necesită o perioadă de vindecare de 6 până la 8 săptămâni şi este atât dureros1, cât şi neplăcut din punct de vedere estetic. O altă metodă, care implică repoziţionarea buzei după secţionarea la nivel vestibular este la fel de invazivă şi necesită o perioadă de vindecare extrem de lungă2.

Corectarea caracterului exagerat al aşa-numitului „zâmbet gingival” este în prezent frecvent realizată prin gingivectomie, utilizându-se bisturiul, aparatul pentru electrochirurgie sau o diodă-laser pentru. Oricare ar fi metoda utilizată, aceasta depinde de lăţimea biologică disponibilă în cazul fiecărui pacient3.

După ce ţesutul a fost îndepărtat, osul trebuie să rămână supraacoperit de doi sau trei milimetri de ţesut gingival. Această limitare a lăţimii biologice crează frecvent două opţiuni. Fie trebuie realizată o intervenţie invazivă, cu un lambou gingival şi îndepărtarea unei cantităţi de ţesut osos, fie pacientul trebuie să se mulţumească cu modificări foarte mici al raportului dintre gingivo-mucoasa expusă şi dimensiunea dentară axială. Dacă pacientul prezintă un index vertical mic - IV măsurat de la nivelul joncţiunii smalţ-cement (JSC) a dintelui 11 sau 21 la JCS a dintelui 31 sau 41 - atunci corectarea „zâmbetului gingival” s-ar putea să nu fie satisfăcătoare prin simpla gingivectomie.

Ca şi rezolvarea anomaliilor dento-maxilare prezente în plan orizontal, cum ar fi incongruenţa dento-alveolară, modificarea dimensiunii verticale, ca parte a îmbunătăţirii aspectului estetic dento-facial, nu constituie o noutate4. Deşi există „filozofii ocluzale” diferite, se consideră că trebuie acordată mare atenţie ocluziei atunci când este modificată dimensiunea verticală, evitându-se instalarea unei iatrogenii.

Atunci când pacientul prezintă o diferenţă semnificativă între poziţia mandibulei aflată în ocluzie habituală în comparaţie cu poziţia ocluzală optimizată, creşterea dimensiunii verticale prin mărirea raportului coroană dentară - mucoasă gingivală şi reducerea efectivă a „zâmbetului gingival” poate avea un efect deosebit asupra aspectului estetic al pacientului. Cazurile prezentate în acest articol ilustrează faptul că situaţiile caracterizate de aşa-numitul „zâmbet gingival” pot fi uneori reduse şi necesitatea intervenţiei chirurgicale poate fi minimizată prin modificată dimensiunii verticale de ocluzie.

La ajustarea dimensiunii verticale trebuie avut în vedere să se asigure că ocluzia este funcţională la sfârşitul tratamentului. Jankelson a descris o metodă de relaxare musculară pentru a determina poziţia mandibulei în repaus fiziologic real. Aplicarea stimulării electrice nervoase transcutanate (J5 Myomonitor TENS, Myotronics) pentru o durată de 30 sau 40 minute permite relaxarea muşchilor masticatori inervaţi de nervii cranieni ai perechilor 5 şi 7.

Deşi nu există un consens general asupra „filozofiei ocluzale” am descoperit că metoda Jankelson de determinare a poziţiei de repaus fiziologic (PRF) real a mandibulei este foarte eficientă. Poziţia mandibulei în repaus fiziologic este verificată obiectiv prin electromiografie de suprafaţă şi urmărirea computerizată a mandibulei (K7 Evaluation System, Myotronics).

Sistemul K7 permite determinarea poziţiei în care pacientul se află în repaus fiziologic în comparaţie cu poziţia de repaus habitual. Aceste determinări indică până la ce dimensiune poate fi mărită distanţa IV sau cât poate fi micşorat spaţiul interocluzal fără alterarea PRF a pacientului.

Îngrijorările legate de modificarea întregului arc pentru a masca defectele anterioare sunt nefondate din două motive. Mai întâi, poziţia nou diagnosticată a mandibulei este verificată ca fiind corectă prin utilizarea unui dispozitiv ortodontic înainte de a realiza orice intervenţie la nivelul dinţilor naturali. În al doilea rând, această tehnică de tratament a „zâmbetului gingival” este bazată pe deschiderea ocluziei. Astfel, atunci când se adăugă ceramică la nivelul întregii arcade dentare pentru a mări dimensiunea verticală, aceasta implică o afectare minimă sau total absentă a coroanei dentare, deoarece restaurările sunt plasate pe suprafaţa ocluzală.

Din exeprienţa mea şi - aşa cum este ilustrat în cele două cazuri - odată determinată PRF a mandibulei, este foarte important raportul mucoasă gingivală - coroane dentare prezent anterior îndepărtării de ţesut gingival. Este de menţionat că, atunci când PRF a pacientului nu diferă semnificativ de poziţia de repus habitual după relaxarea TENS, modificările dimensiunii verticale vor fi foarte mici.

Utilizarea „Proporţiei de Aur” pentru a obţine un aspect estetic plăcut este aplicat în artă, arhitectură şi diverse domenii ştiinţifice de secole, iar în medicina dentară este utilizat de cel puţin 25 de ani6. Ca şi în cazul „filozofiei ocluzale”, unii medici pun la îndoială validitatea ei7,8. În ziua de astăzi, aceasta este folosită frecvent în chirurgia plastică, ortodonţie şi stomatologia estetică, iar pacienţii sunt foarte mulţumiţi de rezultate.

Calculele rezultate în urma folosirii ecuaţiei reprezentate de „Proporţia de Aur” pot fi aplicate şi în cazul formei dinţilor şi vor indica dacă IV „de aur” poate fi obţinut printr-o combinaţie dintre corectarea ocluziei şi gingivectomie. Aceste simple calcule indică dacă înălţimea verticală a zâmbetului pacientului va fi mai plăcută din punct de vedere estetic după efectuarea corecţiilor respective:

Lăţimea incisivilor centrali : 1.618 = lungimea de aur a incisivului central
Lungimea incisivului central x 1.618 = IV de aur

Pe baza acestor determinări, pe dinţii superiori ai pacientului poate fi aplicat un dispozitiv ortodontic în poziţia ocluzală optimă, atât în scop estetic cât şi funcţional. Dispozitivul ortodontic este purtat aproximativ o lună pentru a se asigura că nu apar cefalee, dureri de gât, probleme legate de bruxism sau masticaţie. Această perioadă oferă pacientului timp pentru a se adapta psihologic la lungimea suplimentară a dintelui faţă de cea existentă anterior gingivectomiei şi aplicării faţetelor. Dacă pacientul este nemulţumit de raportul înălţime - lăţime a dintelui cu dispozitivul ortodontic atunci pot fi făcute ajustări ale dispozitivului, înainte de începerea procedurii.

Corectarea ocluziei înainte de gingivectomie poate oferi un rezultat estetic mai bun, reducând semnificativ cantitatea de ţesut gingival vizibil anterior de a realiza gingivectomiea. Trebuie notat că aplicarea ceramicii la nivelul molarilor în scopul creşterii dimensiunii axiale este extrem de conservativă, deoarece ceramica se aplică supraiacent dintelui existent.

Chiar dacă lăţimea biologică este semnificativă, corectarea ocluziei permite o îndepărtare minimă de ţesut gingival în timpul gingivectomiei. Dacă este cazul, pot fi îndepărtate mici porţiuni din frenul labial prin realizarea unei frenectomii cu ajutorul unei diode - laser. Aceasta permite buzei superioare o uşoară coborâre peste gingivo-mucoasa expusă anterior şi poate de asemenea reduce cantitatea de ţesut gingival care trebuie îndepărtat în timpul gingivectomiei.

Cazul I

O pacientă în vârstă de 27 de ani s-a prezentat la cabinet cu un IV de 13 mm solicitând ca zâmbetul gingival să fie corectat sau redus. IV mediu este de 17 până la 21 mm. Astfel, IV putea fi plăcut din punct de vedere estetic dacă era mărit cu 4 mm, reducând raportul dimensional dintre gingivo-mucoasă şi dinţi.

Dimensiuniel coronare a dinţilor pacientei se situau în afara limitelor, având raportul înălţime-lăţime a incisivilor centrali aproape identic, cam 75 -80% din raportul înălţime-lăţime plăcut din punct de vedere estetic. Era totodată prezentă o gingivită. De aceea, pacientei i s-a realizat igienizarea prin detartraj şi planare radiculară.

În repaus fiziologic, sistemul de evaluare K7 a calculat că indicele IV al pacientei era crescut la 17 mm înainte de ablaţia tisulară. Raportul dimensional dintre gingivo-mucoasă şi dinţi era deja semnificativ crescut. Au fost utilizate şi ecuaţiile Proporţiei de aur. Indicele IV de aur al pacientei a fost calculat la 16.7 mm şi dispozitivul ortodontic i-a oferit pacientei un IV de 17 mm (fig. 2).

A fost stabilit că pacienta ar avea un rezultat estetic semnificativ mai bun prin îndepărtarea suplimentară a mucoasei gingivale. Sondarea a stabilit că o cantitate de 2 mm de ţesut gingival putea fi îndepărtat în condiţii de siguranţă, lucru realizat cu ajutorul unei diode - laser. Dioda - laser cauterizează imediat ţesutul şi produce mai puţină sângerare şi un stress postoperator mai mic pentru pacienţi în comparaţie cu alte metode de gingivectomie. Aşa cum este ilustrat în Fig. 3, ţesutul gingival a fost îndepărtat de la nivelul a trei dinţi, aceştia expunând o lungime verticală suplimentară în comparaţie cu ceilalţi dinţi. Procesul de vindecare după realizarea gingivectomiei cu dioda - laser durează aproximativ 2 săptămâni.

Sondarea a indicat faptul că numai gingivectomia ar fi permis îndepărtarea a nu mai mult de 2 mm de ţesut gingival. În acest caz, indicele IV a pacientei ar creşte numai cu 15 mm, ceea ce ar determina menţinerea în continuare a unui „zâmbet gingival” şi după încheierea procedurii (Fig. 4).

După administrarea unui anestezic local a fost relizată o frenectomie pentru a relaxa mai mult buza superioară şi pentru a reduce raportul dintre mucoasă gingivală şi dinţi. (Fig. 5).

Ocluzia a fost verificată din nou şi au fost aplicate restaurările temporare. Creşterea finală a indicelui IV după corecţia ocluziei, frenectomie şi gingivectomie a fost de 6 mm, mărind indicele de la 13 la 19 mm. Deoarece creştera s-ar fi putut face numai până la 17 mm, cei 2 mm suplimentari au constituit o îmbunătăţire a aspectului estetic (Fig. 6).

După aplicarea faţetelor şi vindecarea mucoasei „zâmbetul gingival” al pacientei a fost semnificativ redus, iar sănătatea mucoasei gingivale a fost îmbunătăţită printr-o curăţare adecvată (Fig. 7a şi b).

Cazul II

O pacientă în vârstă de 37 ani s-a prezentat la cabinet cu un indice IV de 12 mm fiind nemulţumită de zâmbetul gingival exagerat (Fig. 8). Deşi starea de sănătate parodontală era bună, s-a realizat mai întâi igienizarea orală.

Incisivii centrali ai pacientei aveau o lăţime de 9 mm în timp ce Proporţia de aur ar fi trebuit să fie de 11.6 mm. Indicele IV de Aur al pacientei era de 18.8 mm ceea ce însemna o creştere cu 6.8 mm al indicelui IV actual. Măsurătorile dimensiunilor coronare au arătat că raportul înălţime-lăţime era aproape identic (Fig. 9).

Cu ajutorul miomonitorului şi Sistemului de Evaluare a Ocluziei s-a stabilit că ocluzia putea fi deschisă la un indice IV de 17 mm, ceea ce ar fi însemnat o creşterea semnificativă de 5 mm faţă de indicele IV iniţial. Pacienta a purtat un dispozitiv ortodontic timp de 1 lună după care ocluzia a fost reverificată şi au fost aplicate restaurările temporare. (Fig. 10).

Sondarea a stabilit că putea fi îndepărtaţi în siguranţă 2 mm de ţesut gingival. După realizarea frenectomiei şi gingivectomiei prin utilizarea unei diode- laser, au fost îndepărtaţi 2 mm de ţesut mărind indicele IV la 19 mm, permiţînd o corecţie excepţională a „zîmbetului gingival” cu 7 mm, pornind de la un indice IV iniţial de 12 mm (Fig. 11a şi b).

Notă editorială: La editură este disponibilă o listă completă a lucrărilor de referinţă.

 

Despre autor

Dr. David S. Frey are un cabinet particular în Beverly Hills de peste 20 de ani. A absolvit în 1989 Pacific Dental School, pasiunea dr. Frey pentru a învăţa şi pentru a excela permiţându-i acestuia să creeze un cabinet de stomatologie estetică şi restauratoare foarte modern. Mai mult, prezenţa dr. Frey la Las Vegas Institute, i-a permis evaluarea mult mai completă a pacienţilor săi. Este autorul a două cărţi: Revitalize Your Smile şi Revitalize Your Mouth şi a unui număr de articole pentru reviste de top din SUA în domeniul medicinii dentare. A apărut în revista People pentru că l-a avut ca pacient pe cunoscutul cântăreţ Elliott Yamin şi a avut multiple apariţii la programele Learning Channel, Ten Years Younger şi A Personal Story.

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2020 - All rights reserved - Dental Tribune International