DT News - Romania and Moldova - Corectarea formei şi funcţiei dinţilor prin tratamentul ortodontic combinat cu chirurgia maxilo-facială

Search Dental Tribune

Corectarea formei şi funcţiei dinţilor prin tratamentul ortodontic combinat cu chirurgia maxilo-facială

Prof. Dr. med. Dent. Nezar Watted, Prof. Dr. med. Dr. med. Dent. Josef Bill, Dr. med. Dr. med. Dent. Benjamin Shlomi

Prof. Dr. med. Dent. Nezar Watted, Prof. Dr. med. Dr. med. Dent. Josef Bill, Dr. med. Dr. med. Dent. Benjamin Shlomi

Vi. 11 mai 2012

salvază

Între principalele sarcini ale ortodonţiei, pe lângă diagnosticarea disgnaţiei se află stabilirea indicaţiilor tratamentului ortodontic pentru care trebuie evaluată necesitatea efectuării acestui tratament şi prognosticul rezultatelor. Ocluzia, funcţia şi estetica sunt considerate parametrii egali în ortodonţia modernă şi în special în tratamentul ortodontic combinat cu chirurgia maxilo-facială.

Obiectivele unui tratament ortodontic, respectiv ale tratamentului ortodontic combinat cu chirurgia maxilo-facială sunt:
- realizarea unei ocluzii neutre, stabile şi funcţionale în poziţie fiziologică a condililor
- optimizarea esteticii faciale
- optimizarea esteticii dentare luând în considerare relaţiile parodontale
- asigurarea stabilităţii rezultatelor obţinute
- îndeplinirea aşteptărilor pacienţilor, respectiv satisfacţia acestora.

Este binecunoscut faptul că, în cazul metodelor de tratament dento-alveolare obiectivele, care trebuie să fie obţinerea unei funcţii şi estetici optime individuale fiecărui pacient, pot fi atinse deseori prin metode moderne. În timp ce disgnaţiile de mică întindere pot fi compensate numai prin metode de tratament dento-alveolar, în cazul discrepanţeor sagitale pronunţate, cum ar fi disgnaţiile de clasa III, se ridică întrebarea prin ce metode acestea pot fi tratate cu succes. Dacă relaţia intermaxilară este corectă şi este vorba numai de o disgnaţie dento-alveolară, atunci această situaţie poate fi corectată prin deplasarea dinţilor. Dar, deplasările dentare sunt posibile până la un anumit grad şi astfel această metodă este limitată. În unele cazuri corecţia, respectiv compensarea dentară stabilă a unei disgnaţii este îndoielnică şi duce la un compromis din punct de vedere estetic şi/sau funcţional, care şi el este îndoielnic din punct de vedere al stabilităţii.
Pentru a raspunde la întrebarea care dintre metode este adecvată pentru tratamentul disgnaţiei scheletale trebuie stabilit în ce stadiu al dezvoltării se află dentiţia pacientului.8 O formă de terapie, care este considerată la vârsta adolescentă o terapie cauzală, este tratamentul ortodontic funcţional prin care poate fi influenţată dezvoltarea dentiţiei.2,5,12,13,16-20,22 Dacă dezvoltarea nu mai poate fi influenţată terapeutic, atunci ca metodă de terapie cauzală rămâne chirurgia ortognatică prin care se pot corecta discrepanţele de poziţie dintre cele două maxilare în cele trei planuri.
În acest articol este discutată posibilitatea terapiei cauzale a unei disgnaţii scheletale printr-o combinaţie dintre tratamentul ortodontic şi chirurgia maxilo-facială.

Tratamentul ortodontic combinat cu chirurgia maxilo-facială

Indicaţii pentru tratamentul ortodontic combinat cu chirurgia maxilo-facială
Intervenţiile combinate de ortodonţie şi chirurgie maxilo-facială reprezintă adesea intervenţii de elecţie dar, în ciuda procedurilor moderne de tratament şi a gradului scăzut risc, indicaţiile pentru aceste intervenţii sunt foarte stricte. Dintre acestea amintim:
- dereglări funcţionale
- alterarea pronunţată esteticii dento-facială
- probleme ale articulaţiei maxilarelor
- distrugeri parodontale
- cazul în care nu este posibilă confecţionarea unor proteze adecvate
- reabilitare totală, cum ar fi de exemplu în cazul pacienţilor cu cheilognatopalatoschizis.
Răspunsul logic la întrebarea: “Ce pacient este potrivit pentru tratamentul ortodontic combinat cu chirurgia maxilo-facială?” este următorul: Pacientul cu probleme scheletale sau dento-alveolare grave care nu pot fi corectate numai cu ajutorul procedurilor ortodontice. Altă întrebare care se ridică în acest context este: “Cum trebuie tratat cazul astfel încât obiectivele propuse să fie optim atinse?” Pentru a răspunde la acestă întrebare este nevoie, pe lângă documente medicale detaliate (examinare clinică, diagnostic funcţional, radiografii, fotografii intra- şi extraorale, modele) de anamneza completă care, printre altele trebuie să stabilească şi dorinţa şi motivaţia pacientului de a primi acest tratament.
Succesul unui tratament ortodontic combinat cu chirurgia maxilo-facială nu depinde numai de poziţia optimă a dinţilor şi de poziţia corectă a maxilarelor ci şi de motivaţia, aşteptările şi satisfacţia pacientului respectiv.
Asupra motivaţiei pacienţilor în ceea ce priveşte tratamentul ortodontic au fost realizate nenumărate sondaje în care variabilele evaluării au fost vârsta, sexul, nivelul de educaţie. Cercetările lui Flanary,2 Jacobson, 9 şi Kiyak10 asupra motivelor, aşteptărilor şi satisfacţiei pacienţilor au indicat că 79% până la 89% din pacienţii care au fost supuşi tratamentului otodontic combinat cu chirurgia maxilo-facială au făcut acest lucru nu numai din motive funcţionale ci mai ales din motive estetice, deşi evaluarea fiecărui motiv variază, cum ar fi de exemplu în funcţie de manifestarea extraorală a disgnaţiei. Suplimentar, Kiyak10 a stabilit în cercetările sale că femeile au manifestat mai mult decât bărbaţii dorinţa de a îşi îmbunătăţi aspectul estetic. Scott şi colab.15 au stabilit în studiul – Sondaj asupra motivaţiei de tratament – aşteptări pre-şi postoperative - că postoperativ pacienţii au raportat motive pe care înainte de tratament nu le-au considerat a fi importante sau chiar nu le-au amintit şi care aparţineau domeniului esteticii.4,6,11,18,20,21 În consecinţă, în ceea ce priveşte obiectivul tratamentului, un medic ortodont trebuie să se orienteze astfel încât să îndeplinească maximal dorinţa fiecărui pacient legată atât de aspectul estetic cât şi de funcţie, deoarece un tratament strict orientat către corectarea ocluziei nu duce neapărat şi la un rezultat estetic facial satisfăcător.

Prezentarea clinică şi sistematica tratamentului

Povestea pacientei şi anamneza
O pacientă în vârstă de 18 s-a prezentat la cabinet pentru un tratament ortodontic. Funcţia masticatorie a acesteia era limitată. Pacienta era nemulţumită de dizarmonia estetică facială. Ea era afectată de înghesuirea şi neregularităţile dinţilor de la nivelul maxilarului superior şi inferior şi de fizionomia feţei. Pacienta nu a suferit de nicio boală.

Diagnosticul

Fotografiile evidenţiază o închidere îngreunată a cavităţii bucale şi buzelor în relaţie centrică. La nivelul feţei poate fi observată devierea mandibulei spre dreapta (Fig. 1a şi b). Fotografiile de profil arată un etaj facial inferior retruziv înclinat spre înainte şi alungit în comparaţie cu etajul facial mijlociu – 53% faţă de 50% (Tabel I). Pacienta prezintă o disgnaţie de clasă III, având linia mediană deplasată spre dreapta la nivelul mandibulei şi o ocluzie încrucişată circulară (Fig. 2a-e). La nivelul arcadei superioare exista o înghesuire dentară de 6 mm, în principal în regiunea caninilor. Înghesuirea dentară la nivelul mandibulei era de 5 mm. Ca o compensare a disgnaţiei scheletale s-a produs o înclinare linguală a dinţilor din regiunea anterioară a mandibulei.
OPG (Fig. 3) arată faptul că toţi dinţii erau prezenţi, inclusiv toate măsele de minte care au fost îndepărtate înainte de operaţie deoarece se aflau în câmpul operator. Radiografia cefalometrică indica în mod evident disgnaţia existentă în plan sagital şi vertical atât la nivelul ţesuturilor moi cât şi în regiunea scheletală (Fig. 4). Parametrii indicau o ocluzie deschisă cu manifestare extraorală tipică sindromului „long-face” în formă uşoară, relaţie intermaxilară mezio-bazală, ca urmare a rotaţiei posterioare a mandibulei (ML-NSL=410) un unghi interbazal mărit (ML-NL=290) ca şi un raport uşor scăzut între înălţimea facială anterioară şi posterioară (PFH/AFH=60%) în cazul unui pattern de creştere către posterior. Împărţirea în plan vertical a profilului ţesutului moale arăta o dizarmonie între etajul facial superior şi inferior (G'-Sn:Sn-Me';47%:53%). Acest lucru nu se evidenţia clar în structura osoasă (N-Sna:Sna-Me';44%:56%). La nivelul etajului facial inferior exista, de asemenea, o dizarmonie (Sn-Stms:Stms-Me';27%:73%).Aceste modificări al raporturilor au determinat mai puţin modificări la nivelul lungimii buzei superioare şi mai mult la nivelul etajului facial inferior care era alungit (Fig. 5, Tabel III).
Analiza dentară a indicat o aliniere adecvată a dinţilor anteriori ai maxilarului superior, în timp ce dinţii anteriori mandibulari erau înclinaţi către partea linguală (Tabel I).

Obiectivele şi planificarea tratamentului

Obiectivele propuse a fi atinse prin acest tratament ortodontic, respectiv tratament ortodontic combinat cu chirurgia maxilo-facială sunt:
- obţinerea unei ocluzii neutre, stabile şi funcţionale în poziţie fiziologică a condililor
- optimizarea aspectului estetic facial
- asigurarea închiderii cavităţii orale şi a buzelor
- optimizarea esteticii dentare luând în considerare relaţiile parodontale
- îndeplinirea aşteptărilor pacientei, respectiv satisfacţia acesteia.
Ca un obiectiv special al tratamentului a fost stabilit îmbunătăţirea esteticii faciale nu numai în plan sagital al etajului facial inferior (regiunea mandibulară) şi al etajului facial mijlociu (hipoplazie) ci şi în plan transversal. Modificarea la nivelul etajului facial mijlociu ar trebui să aibă impact asupra buzei superioare şi a părţii roşii a buzei superioare, asupra nasului şi a formei şi lăţimii gurii. Aceste obiective trebuie atinse prin 2 măsuri:
- Impactarea maxilarului (deplasarea în direcţie cranială) şi deplasarea simultană spre partea anterioară. Aceasta duce spre corectarea dizarmoniei verticale şi armonizarea etajului facial mijlociu.
- Deplasarea mandibulei către partea dorsală cu deplasarea către stânga pentru corectarea discrepanţelor din plan sagital şi transversal de la nivelul ocluziei şi profilului ţesutului moale.
Îmbunătăţirea esteticii faciale în plan vertical trebuie realizată printr-o reducere a dimensiunii etajului facial inferior. În cazul acestei paciente reducerea dimensiunii etajului facial inferior, ca şi terapie cauzală cu efect corespunzător asupra esteticii faciale şi funcţiei buzelor poate fi realizată numai printr-un tratament ortodontic combinat cu chirurgia maxilo-facială. Obiectivele stabilite ale tratamentului, în ceea ce priveşte estetica şi funcţia, nu ar fi fost atinse numai prin tratamentul ortodontic. Disgnaţia era severă chiar şi numai datprită compensării dento-alveolare. Ca şi intervenţie a fost planificată o osteotomie bimaxilară. Pentru îmbunătăţirea verticalei era necesară o impactare a maxilaruui care trebuia realizată mai puternic în partea dorsală decât în partea ventrală. Ca urmare a impactării mandibula trebuia autorotită în plan sagital şi vertical având condilii ca “centru de rotaţie”. Prin acestea se aştepta o deplasare a pogonionului spre partea ventrală şi simultan spre partea cranială. Pentru o corectare completă a disgnaţiei ssgitale a fost planificată suplimentar o retrudare a mandibulei.

Procedura terapeutică

Corectarea disgnaţiei s-a realizat în 6 etape:

1) “Terapia cu şine”: pentru stabilirea poziţiei fiziologice a condililor, respectiv centrică înainte de planificarea finală a tratamentului a fost aplicată timp de 6 săptămâni o şină ocluzală la nivelul mandibulei. Prin aceasta poate fi evidenţiată o posibilă ocluzie forţată.
2) Tratament ortodontic: tratamentul ortodontic pentru modelarea şi potrivirea arcadelor dentare una faţă de cealaltă şi decompensarea disgnaţiei scheletale. La pregătire a fost decisivă protuzia şi rotaţia regiunii anterioare a mandibulei nu numai pentru rezolvarea înghesuirii dentare ci şi pentru operaţia care trebuie efectuată prin care maxilarul era impactat şi rotit către posterior. Pentru tratamentul ortodontic a fost utilizat un aparat ortodontic multiband (bracket cu 22 sloturi).
3) “Terapie cu şine” timp de 4-6 săptămâni înainte de intervenţie pentru stabilirea poziţiei centrice a condililor. Scopul acestei etape este de înregistrare a articulaţiilor maxilare în poziţie fiziologică (centrică).
4) Tehnici de chirurgie maxilo-facială pentru corectarea disgnaţiei scheletale. După operaţia pe model, stabilirea distanţei de deplasare şi confecţionarea şinei a fost realizată o osteotomie Le Fort-I prin care maxilarul a fost impactat în regiunea dorsală cu 4.5 mm şi în regiunea ventrală cu 2.5 mm în direcţie cranială şi a fost deplasat 5 mm în direcţie ventrală astfel încât s-a produs o rotaţie posterioară a întregului maxilar. Prin autorotaţia mandibulei a fost întărită ocluzia mezială. Restul corecţiei ocluziei de clasă III s-a realizat printr-o intervenţie chirurgicală de retrudare a mandibulei. Retrudarea chirurgicală a mandibulei a constat în 5 mm spre dreapta şi 7.5 mm spre stânga cu o rotire de 2.5 mm spre stânga.
5) Tratament ortodontic pentru finisarea ocluziei. În perioada de repaus segmentelor mandibulare (7 zile postoperativ) au fost montate elastice în regiunea interferenţelor ocluzale, în special a celor din plan vertical. După îndepărtarea fixării maxilo-mandibulare s-a realizat finisarea ocluziei. Această etapă a durat cca. 5 luni.
6) Retenţia: la nivelul mandibulei fost lipit un aparat de retenţie 3-3. Ca şi aparat de retenţie a fost folosite plăci maxilare şi mandibulare.

Rezultate şi discuţii

Fotografiile intraorale ilustrează situaţia de după încheierea tratamentului (Fig. 6a-e). Au fost realizate relaţii ocluzale neutre şi arcade dentare armonioase. Aspectul extraoral indică o împărţire armonioasă a etajelor faciale pe verticală care a fost obţinută prin reducerea chirurgicală a etajului facial inferior şi un profil armonios în plan sagital. Profilul gurii este armonios, având o închidere relaxată a buzelor (Fig. 7a-c). Din punct de vedere funcţional nu mai existau limitări ale mişcărilor mandibulei. Radiografia cefalometrică indica modificări ale parametrilor (Fig. 8, Tabel I). Pe baza impactării chirurgicale şi a deplasării posterioare a maxilarului înclinaţia bazei maxilarului s-a mărit cu 20. Impactarea şi autorotaţia a dus la micşorarea înălţimii faciale anterioare astfel că s-a produs o uşoară mărire şi o armonizare a raporturilor.
Împărţirea verticală a profilului osos şi al ţesutului moale arată o armonizare. Relaţia dintre ţesutul osos al etajului facial superior şi inferior a rămas neschimbat. Dizarmonia de la nivelul etajului facial inferior a fost corectată astfel că raportul Sn-Stm la Stm-Me’ a devenit 31%:69%.
Suprapunerea radiografiilor cefalometrice în punctele S-N-S indică modificări scheletale şi ale părţilor moi în plan sagital şi vertical (Fig. 9).
OPG (Fig. 10) ilustrează situaţia după încheierea tratamentului şi înainte de îndepărtarea materialelor de osteosinteză.
Pacienta a fost mulţumită de rezultatele funcţionale şi estetice obţinute după încheierea tratamentului.

Concluzii

Tratamentul disgnaţiilor la pacienţii de vârstă adultă a luat amploare în cadrul tratamentelor ortodontice. Dorinţa din ce în ca mai mare a pacienţilor de a avea un aspect estetic plăcut, dar şi îmbunătăţirea tehnicilor chirurgicale şi cunoştinţele din ce în ce mai multe în domeniul ortodonţiei – toate acestea stau la baza conceptelor de tratament. De asemenea, acestea duc la obţinerea unui rezultat satisfăcător în ceea ce priveşte ocluzia. Deoarece îmbunătăţirea aspectului estetic reprezintă un obiectiv principal al pacienţilor adulţi, cu cât manifestările extraorale ale disgnaţiei sunt mai pronunţate, cu atât planificarea tratamentului trebuie asfel realizată încât, pe lângă îmbunătăţirea ocluziei şi funcţiei să se obţină şi un aspect estetic optim. Dorim ca această lucrare să aducă o contribuţie prezentând abaterile de la configuraţia scheletală şi ţesuturile moi normale şi trecând în revistă parametrii esteticii faciale. Pentru punerea în practică a acestor baze teoretice am prezentat, ca exemplu, un tratament de corectare al disgnaţiei de clasă III. În plus, pe lângă stabilirea indicaţiilor unei terapii combinate este prezentată şi procedura chirurgicală şi este trecută în revistă evoluţia tehnicilor chirurgicale de corectare a disgnaţiei.

 

Date de contact
Prof. med. Dent. Nezar Watted
Wolfgangsstraβe 12
97980 Bad Mergentheim
E-mail:
nezar.watted@gmx.net

Fig. 1a, b Fotografia ilustrează simptomele disgnaţiei clasă III cu o deviaţie evidentă a mandibulei dinspre mijloc spre dreapta şi o închidere îngreunată a buzelor.

Fig. 2a-e Fotografii intraorale înainte de începerea tratamentului

Fig. 3 Ortopantograma (OPG) înainte de începerea tratamentului.

Fig. 4 Reprezentarea radiografiei cefalometrice după compensarea ortodontică la nivelul ambelor arcade; există o dizarmonie scheletală şi a ţesutului moale în plan vertical.

Fig. 5 Simularea impactării chirurgicale a maxilarului cu deplasarea în plan ventral şi efectul ulterioar asupra mandibulei în sensul unei autorotaţii către regiunea cranială şi simultan către partea ventrală.

Fig. 6a-e Fotografie intraorală după încheierea tratamentului.

Fig. 7a-e Fotografie extraorală după încheierea tratamentului; aspect dento-facial plăcut.

Fig. 8 Radiografie cefalometrică după încheierea tratamentului; structurile scheletale şi moi au fost armonizate în plan vertical.

Fig. 9 Suprapunerea cefalogramelor indică modificări ale structurilor dure şi moi.

Fig. 10 Ortopantogramă la sfârşitul tratamentului.

Tab. I Analiza cefalometrică: Proporţiile structurilor moi înainte şi după tratament

Tab. II Analiza scheletală: Valorile medii respectiv proporţiile structurilor scheletale înainte şi după tratament

To post a reply please login or register
advertisement
advertisement